新社保法解读引争议 “第三人不支付”悬疑待解

《中华人民共和国社会保险法》（简称“新社会保险法”）第三十条规定：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。虽然新社会保险法有不少突破和创新之处，但这条规定仍被法律界人士认为是操作性不强，有太多责任不明确的地方。 复旦大学谢教授的遭遇恰恰戳到了新社会保险法的软肋。近日，谢教授的老父亲不慎被撞，肇事者虽被判负全责但却无力支付数量不菲的医药费。谢教授想到新社会保险法，寄希望能由基本医疗保险基金先行垫付，却遭遇意外的尴尬——有关方面对新社会保险法第三十条“第三人不支付”的解读，让谢教授的救命计划搁浅。 本想解困却又受困 上海医疗保险信息中心工作人员说，如果第三方支付了部分医疗费，医疗保险基金也不负担 “不是父亲出事，我还不知道会有这个问题。”8月24日，谢教授在电话中对记者说。自父亲出事后，他就开始为医药费来回奔忙。虽然判定事故责任完全在肇事方，但因司机驾驶的二手车无年检无交强险，无法找保险公司理赔，又因司机家穷，东拼西凑才筹集了一点钱，但对目前已达20万元的治疗费来说，依旧是杯水车薪。谢教授自己也先后垫付了10万元。 让他着急的是，医院方面最近又在催促，不给钱就不给药。“人命关天，刚缓过劲儿来，药停了，那还了得？”谢教授父亲发生车祸后，直到现在还躺在医院重症病房里。看着不停上涨的医药费，谢教授急在心上。他偶然得知，已于7月1日施行的新社会保险法有关第三方不支付或找不到第三方时可由医保基金垫付的说法，他觉得或许能帮上自己的忙。并且，该法也以《上海市人民政府关于贯彻实施<社会保险法>调整本市现行有关医疗保险政策的通知》（沪府发(2011)32号文）（下称《调整通知》）的形式下发。 他开始辗转于上海市医疗保险办公室（下称“医保办”）和上海市人力资源和社会保障局（下称“人保局”）之间。但去过医保办和人保局后，谢教授发现事情远不是他想的那样。“他们说肇事司机是第三方确定无疑，还赔付了一部分钱，所以医保方面不应赔偿。后来说，对我的情况需要开会研究，具体需要多长时间——一两个星期还是一两个月他们也说不准。”医保办下属的上海市医疗保险信息中心工作人员对他说，按照新社会保险法第三十条规定，能够确认第三方的就不由医疗保险基金担负，如果第三方支付了部分医疗费，医疗保险基金也不负担。 为验证谢教授的说法，《国际金融报》记者咨询了上海市医保办直属单位上海市医疗保险咨询服务中心（下称“咨询中心”）。咨询中心工作人员的说法与谢教授问到的一样，“因司机作为第三方可以确定，且他（司机）不是不支付，而是已经支付过，只是后续支付不出来。新社保法第三十条的‘不支付’，针对的是拒绝支付的情况，并不是没能力支付”。在咨询中心下属的操作窗口——上海市浦东新区医保事务中心，一位男性工作人员告诉记者，“市里面都说这种情况不适用医保基金，我们总不能让市里听区里的吧？” 医保中心的解释显然让谢教授无法接受，“如果总的医疗费要30万元，对方只付得起很少的一部分，比如不到10万元，难道我们为了拿到医疗保险基金的垫付，就去拒绝第三方赔偿吗？这岂不是对肇事者的纵容吗？” “第三人不支付”暂无更细解读 如果肇事者只赔付了一部分医疗费，就不适用医保，则会鼓励受害者放弃肇事者的赔偿，而直接由医保垫付 对于“第三人不支付”该如何解读，记者查阅了上海医保官方网站和上海市人保局官方网站后发现，从2010年10月份到今年9月3日的公开信息中，并没有对“第三人不支付”作进一步解释。此外，人保部在新社会保险法正式实施前后，虽然颁布了《社会保险基金先行支付暂行办法》（人保部2011年第15号令）和《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（人保部2011年第13号令），但是这两项文件中均未对“第三人不支付”有更进一步的明示。 带着疑问，8月31日，记者向上海市医保办的上级主管部门上海市人保局咨询。上海市人保局负责新闻联络的工作人员对记者表示，中央出台的法律地方没法展开解读，因为“没这个权力”。对于第三人不支付是“拒绝支付”还是“无力支付”，该工作人员表示他们也不好说，“你可以去咨询下专业的律师”。最后，该工作人员给记者上海市人保局宣传新社会保险法网络宣传专题的链接，记者在其中一个网页上发现人保局关于调整部分社会保险政策的问答，其中一个回复称：“目前上海关于基本医疗保险不予支付范围进行调整的相关文件尚在制定中”。问答显示的发布时间是2011年7月13日。 为厘清“第三人不支付”确切所指，8月31日，记者又发传真给人力资源和社会保障部，针对“‘第三人不支付’是否有进一步的细则或司法解释”、“‘无力支付’是否囊括其中”等问题，征询意见。 9月2日，人保部负责对外新闻联络的相关人员回复《国际金融报》记者时表示，今年人保部下发的14号令的解释已经很清楚了，建议记者看一下14号令，“我们暂时无法提供更详细的解释”。记者查阅了人保部2011年14号令——《社会保险个人权益记录管理办法》（下称《管理办法》），发现该《管理办法》主要涉及对参保人员及其用人单位履行社会保险义务、享受社会保险权益状况信息的采集管理和使用保密等内容，并未涉及“第三人不支付”的解读。“目前我们只能提供14号令这么一个解释。”面对记者的追问，上述人保部人士如是表示。 正是这模糊的规定和解读，让谢教授深感苦恼。有不愿具名的分析人士称，如果肇事者只赔付了一部分医疗费，就不适用医保，则会鼓励受害者放弃肇事者的赔偿，而直接由医保垫付，“这真是奇怪的逻辑”。 细则并不是非要不可 新社会保险法相关实施细则尚未出台，还需要开会研究，但可能要一两个星期或是一两个月，什么时候出来并不好说 在采访中，多位律师均对《国际金融报》记者表示，有关方面将“第三人不支付”解释为“第三方拒不支付”而否认“第三方无力支付”的情况过于狭隘，不支付可以理解为拒绝支付或无力支付两种情况。有不愿具名的山东法律界人士告诉记者，肇事司机恰属无力支付的情况，在他看来，咨询中心方面有意无意忽略了这一层涵义。 “若第三人只支付了少部分医疗费用，就认为不符合‘第三人不支付’的条件，是一种字面解释，是与立法精神相违背的。”上海市联业律师事务所律师占健明对记者表示，新社会保险法是从以人为本的原则出发，作了“由基本医疗保险基金先行支付”的规定。从立法精神来看，“未支付”应当包括第三人的主观恶意不支付及第三人客观上不能负担两种情况。“若真如有关方面的解释，就是要求事故责任方‘一分钱不出’，实质上是要求受害人拒绝接受赔偿”。 “对于‘不支付’的理解，不应仅限于第三人‘不支付全部’这一种情况。”浙江海昌律师事务所律师王磊也认为，就法条的本意而言，谢教授的情况应该是属于“先行垫付”的范围。 在谢教授找到相关部门时，有关机构负责人告诉他，新社会保险法相关实施细则尚未出台，还需要开会研究，但可能要一两个星期或是一两个月，什么时候出来并不好说。但王磊认为，现在法条已经很明确了，“配套实施细则其实也不是非要不可”。王磊表示，与商业目的的保险不同，社会保险以公益为目的。为此，当劳动者处于伤病时，应当做到能保即保，以体现社会保险制度的基本价值。 王磊还建议，按照现在的情况来看，需要走诉讼途径才能得到医保基金的支持。

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